醫保目錄與支付標準有望12月底落地
醫藥網12月5日訊 延遲一年多后，國家“醫保支付標準”政策再次胎動。11月底，懸而未決的醫保支付標準結束意見征求，文件即將出臺。這一政策會影響到幾乎每一個人，醫保支付標準全稱為基本醫療保險藥品支付標準，是指醫保基金支付醫保目錄內藥品費用所設定的標準，即，醫院藥品采購價低于醫保支付標準的部分將獎勵給醫院，高于醫保支付標準的部分由醫院全額承擔。此外，藥品定價根據通用名即藥品主要成分而定，不再依據名目繁多的商品名。
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該標準原計劃去年9月出臺，近日有消息稱，該標準有望在今年12月底落地。
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“支付標準將與醫保目錄一起出臺。”中國醫藥企業管理協會會長于明德對記者透露，“國家制定規則，省政府制定具體政策，統籌地區制定支付方法。屆時，各地方按照藥品通用名制定，很可能同一個藥品在不同地方支付標準不同。”
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醫保支付標準是醫保控費的手段之一，多名業內人士向記者表示，此舉意味著醫保支付逐步由被動支付轉向主動支付，最終實現醫保基金的有效利用。不過也存在與其他如藥品零差率政策的沖突。
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影響力巨大
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“此前的招標政策可能會造成過度關注價格，醫保標準出臺后大家會更關注藥品有效成分、療效。”海虹控股集團董事副總裁上官永強表示。
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根據征求意見稿表述，已經通過藥品質量一致性評價或質量差異較小的藥品，原則上按照通用名制定支付標準。
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其中，同一通用名稱（相同劑型、規格）的藥品，按最小計量單位制定其統一支付標準；同一通用名稱（不同劑型、規格）的藥品，逐步通過選取代表品種并計算差價比價方式確定；不具備按通用名定標準的品種，按不同企業生產的藥品制定支付標準，原則上不超過同一通用名下已通過質量一致性評價藥品的支付標準。基本醫療保險目錄中專利、獨家藥品，則通過談判確定支付標準。
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這就意味著，名目繁多的藥品商品名將不再影響銷售價格。
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記者了解，國外大多按通用名制定藥品醫保支付標準。同一通用名藥品，不同廠牌可能價格不同，但醫保基金僅支付標準以下的部分，藥品價格高于醫保支付標準部分需由醫院自付。由于醫保支付標準允許定點醫療機構獲取差額收益，醫療機構將會更積極地壓低藥品價格。
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然而，中國藥品一致性評價尚在起步階段，這將影響支付標準的制定。
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于明德告訴記者：“目前存在一致和不一致的問題，引入一致性評價可能要兩三年之后才能兌現，基藥的一致性評價，現在一個通過的產品都沒有。”
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國內同一個通用名藥品有多家企業生產的情況較為普遍。據國家食藥監總局統計，我國已有藥品批準文號總數高達18.9萬個，95%以上為仿制藥。目前有近7000家藥企，其中仿制藥企業占90%以上。這些企業通常在研發能力、工藝、設備等方面差異較大，導致同通用名藥品質量和療效不一。
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而這或將造成逆向淘汰。
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“如果都按通用名最低價支付，優質的仿制藥就被打死了，如按照通用名優質仿制藥制定價格，那么劣質的就會吃香，”東興證券醫藥首席分析師張金洋分析認為，“如果仿制藥可以通過一致性評價，那么支付端就不會保證原研藥的支付水平了。”
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于明德進一步擔心：“通過一致性評價的藥品，醫藥會優先采購，未通過的醫院就不采購了，一段時期內會造成領跑加速。”
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而在落地方面，支付標準的具體實施方案由各省市制定。或形成各地價格不一的現象。
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高特佳投資研究員唐圓圓表示：“各省主要參考全國各省最近一次省級招標中標價格的最低價，或參考本省最近一次招標采購中標價格的最低價、最近幾年招標采購價格的平均降幅等，地區特異性很強。”
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目前國內試點醫保支付標準的省市包括安徽、重慶、浙江、福建等省市，記者注意到，各省市的支付標準、結算方式并不相同，例如，安徽是按全國最低價調整醫保支付標準，浙江則是以上一年新一輪基本藥物和其余全品種藥品中標價作為醫保藥品支付標準。
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“各地有權自行調整，因為大部分是省轄市統籌，”于明德認為，“不同地方的支付標準會有差異，但差別應該不會很大。支付標準是依據市場價格制定，接近產品的真實價格。只是有些產品根據各地方的用藥習慣不同，可能有些調整。”
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控費手段之一
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醫保支付標準出臺的原因是醫保控費。
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張金洋告訴記者：“此前，城鎮職工、新農合、城鎮居民醫保，每擴一部分進來就會有增量醫保基金。但現在醫保覆蓋面已經很廣了，未來醫保基金增長的核心驅動力是每人每年多交額度或財政補助額度，兩者都是有限的。近幾年，很多省市的支出終數大于籌資終數，所謂醫保穿底。”
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高圓圓則指出：“醫保支付出臺的意義要從整個醫保改革系統來看，需要政策配合，如城鄉居民醫保整合、系統設計、醫保目錄調整等。”
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記者了解到，醫保支付改革主要圍繞醫保基金的有效利用進行，包括醫保目錄品種是否必要，涉及醫保目錄調整；報銷比例是否恰當，涉及支付方式改革；藥品招標、定價，需要醫保支付標準。
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其中，醫保目錄調整涉及藥品品種增補，與醫保支付標準制定關聯緊密。
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今年7月22日，人社部表示將把醫保目錄調整作為今年的重點工作之一。隨后，人社部先后發布了《2016 年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》和調整方案，并將在2016年底前完成醫保藥品目錄調整工作，發布新版醫保目錄。預計在2017年，修改完善基本醫保用藥管理辦法，逐步建立規范的藥品目錄動態調整機制。
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“明年一季度，醫保目錄將正式出臺，而支付標準推遲的原因之一就是等醫保目錄調整方案出爐，增補的三百多個品種才能參與支付標準制定。”張金洋說。
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醫保支付方式則有按項目支付、總額預付、按病種支付等方式。無論哪種方式，前提條件都是在總額控制下，逐步建立科學評估體系。“原來的醫保控費是人工化，由專家審核、單據抽查，有問題了就扣費，這種方式帶來了一些問題，如腐敗。”上官永強總結，目前主要存在惡意套保、違規、過度醫療三大問題。
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在2011年、2012年，《關于進一步推進基本醫療保險支付方式改革的意見》和《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》兩個文件相繼出臺，提出要在總額控制基礎上，結合門診統籌探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費，建立和完善基本醫療保險經辦機構和醫療機構的談判協商機制和風險分擔機制。
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據悉，目前全國85%的統籌地區開展了付費總額控制，并將其納入基本醫療保險定點協議中管理。超過70%的統籌地區開展了按病種付費，35%的統籌地區開展按服務單元付費，主要是按床日付費，24%的統籌地區開展了按人頭付費的探索。
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“醫保改革第二個層次是一個多層次的保障體系。去年醫保增速降到4%至5%。應引進商業保險補充醫療保險的不足，基本醫保要回歸到公益性、保基本。”上官永強說。
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不過，也有專家認為，醫保支付標準與目前全面推進的藥品零差率等政策存在沖突，“這一政策（醫保支付標準）或將顛覆藥品零差率等政策。將令醫院感覺無所適從。”該專家表示。
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